Formularz zgłoszeniowy

Krok

Imię i nazwisko dziewczynki

 

* Fakt zamieszkania córki/podopiecznej na terenie Miasta Gdyni będzie zweryfikowany w przychodni, która przeprowadzać będzie szczepienia na podstawie jednego z poniższych dokumentów:

  1. dowodu osobistego rodzica/opiekuna prawnego z adresem zameldowania
  2. Karty Mieszkańca Gdyni rodzica/opiekuna prawnego lub dziecka
  3. legitymacji szkolnej dziecka
  4. paszportu dziecka lub rodzica/opiekuna prawnego
  5. prawa jazdy rodzica/opiekuna prawnego
  6. pierwszej strony formularza PIT za ostatni rok podatkowy potwierdzającego rozliczenie podatku dochodowego w Gdyni
  7. dokumentu potwierdzającego opłacanie w Gdyni podatku gruntowego za nieruchomość w Gdyni
  8. dokumentu potwierdzającego opłacanie mediów związanych z nieruchomościami zlokalizowanymi w Gdyni

(*) Wymagane

Krok

Dane szczegółowe

Podany adres dziecka jest adresem:

zamieszkania
zameldowania

Adres dziecka

 

Dane opiekuna prawnego (wypełniającego oświadczenie o zgłoszeniu do programu)

 

Adres korespondencyjny

 

Numer telefonu komórkowy opiekuna prawnego

Numer telefonu komórkowego wymagany jest podczas rejestracji online, w celu utworzenia konta w systemie, oraz wysyłania komunikatów sms dotyczących szczepienia.

 

Drogą wiadomości SMS będziemy przekazywać Państwu szczegółowe informacje dotyczące programu szczepień.

(*) Wymagane

Krok

Przychodnia w której zapisane jest aktualnie dziecko

 

 

Wybraną przez Państwa drogą kontaktu będziemy przekazywać szczegółowe informacje dotyczące programu szczepień.

Krok

Wymagane zgody

 

Obowiązek informacyjny:

  1. Administratorem danych osobowych jest Gdyńskie Centrum Zdrowia z siedzibą w Gdyni (81-395) przy ul. Władysława IV 43, tel. 58 880-83-22, mail: sekretariat@gcz.gdynia.pl.
  2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy pod adresem mail: iod@gcz.gdynia.pl.
  3. Moje dane osobowe i dane osobowe mojej córki/podopiecznej będą przetwarzane wyłącznie w celach wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze na podstawie art. 6 ust. 1, pkt e) oraz art. 9 ust. 2 pkt. h) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Dz.Urz.UE.L 2016 Nr 119, str. 1.
  4. Administrator przetwarzać będzie następujące dane:

    a) dane dziecka / podopiecznego - imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL;

    b) dane rodzica / opiekuna prawnego – imię i nazwisko, adres zamieszkania, mail, numer telefonu.

  5. Przysługuje mi prawo do dostępu oraz sprostowania swoich danych osobowych, ograniczenia ich przetwarzania, a także prawo do wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych.
  6. Przysługuje mi prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zajmującego się ochroną danych osobowych, w sytuacji uznania, że dane przetwarzane są niezgodnie z przepisami prawa.
  7. Okres przetwarzania moich danych osobowych i danych osobowych mojej córki / podopiecznej przez Administratora wynika z określonych przepisów prawa i wynosi 5 lat, licząc od roku następnego po zakończeniu Programu profilaktyki zakażeń wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV) na terenie Gminy Miasta Gdyni. Kontynuacja na lata 2021 – 2023.
  8. Moje dane osobowe i dane osobowe mojej córki/podopiecznej mogą być udostępnione na zasadach powierzenia podmiotom leczniczym w celu realizacji cyklu szczepień ochronnych przeciwko wirusowi HPV w ramach „Programu profilaktyki zakażeń wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV) na terenie Gminy Miasta Gdyni. Kontynuacja na lata 2021 – 2023” oraz innym podmiotom, z którymi Administrator zawarł umowy o powierzeniu danych osobowych.
  9. Moje dane osobowe i dane osobowe mojej córki/podopiecznej nie będą przekazywane do państwa trzeciego czy organizacji międzynarodowej, i nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji oraz profilowaniu.
  10. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do udziału w „Programie profilaktyki zakażeń wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV) na terenie Gminy Miasta Gdyni. Kontynuacja na lata 2021 – 2023”.

 

Krok

Ankieta dla rodziców/opiekunów dziecka

Prosimy o wypełnienie tego krótkiego kwestionariusza. Przy każdym pytaniu proszę o zaznaczenie jednego kwadratu, który najlepiej odpowiada Państwa opinii. Ankieta pozwoli nam ulepszyć działania w kolejnych latach. Ankieta jest w pełni anonimowa i w żaden sposób nie jest powiązana z Państwa danymi osobowymi. Ankieta służy jedynie do celów statystycznych.

1. Skrót HPV oznacza:

2. Wirusem HPV można zarazić się poprzez:

3. Rak szyjki macicy jest:

4. Jakie zna Pan/Pani sposoby zapobiegania rakowi szyjki macicy?

5. Czy szczepiąc się szczepionką przeciw HPV można zrezygnować z badań cytologicznych?

6. Kogo można szczepić?

7. Czy po przyjęciu I dawki szczepionki przeciwko HPV pacjentka jest już w pełni zabezpieczona przed infekcją:

8. Pełen cykl szczepienia to 2 lub 3 dawki szczepionki podane w odstępie czasu w zależności od wieku dziecka:

Krok

Informacja o wstępnym zakwalifikowania do programu

Potwierdzenie rejestracji do programu polityki zdrowotnej pn. "Program profilaktyki zakażeń wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV) na terenie Gminy Miasta Gdyni. Kontynuacja na lata 2021 – 2023".

Prawidłowa rejestracja następujących danych:

Dane personalne:

Adres dziecka:

 

Dziękujemy za dokonanie rejestracji. Proszę kliknąć wyślij, aby formularz został przesłany.

UWAGA! Potwierdzenie tylko dla Państwa wiadomości. Dokument nie jest wymagany przy zgłoszeniu się do przychodni celem realizacji szczepień ochronnych przeciwko HPV.


Jeżeli Państwa córka/podopieczna jest zapisana do jednej z poniższych przychodni, po wysłaniu niniejszego formularza rejestracyjnego, prosimy o kontakt z przychodnią córki/podopiecznej w celu umówienia terminu pierwszej wizyty szczepiennej.


Jeżeli Państwa córka/podopieczna nie jest zapisana do żadnej z poniższych przychodni, po wysłaniu niniejszego formularza zgłoszeniowego i otrzymaniu hasła sms, prosimy o zalogowanie się do Państwa konta w systemie i wskazanie realizatora szczepień spośród dostępnych przychodni. Po wyborze realizatora szczepienia w systemie prosimy o kontakt z wybrną przychodnią w celu umówienia terminu pierwszej wizyty szczepiennej.


Przychodnie, które wykonują szczepienia przeciwko HPV w ramach programu to:
1. Przychodnia Lekarska Chylonia I Sp. z o.o. przy ul. Rozewskiej 31
2. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Śródmieście Sp. z o.o. przy:
a) ul. Abrahama 57
b) ul. Białowieskiej 1
3. Baltic Clinic Sp. z o.o. przy ul. Wielkokackiej 2/1B
4. Przychodnia Lekarska Obłuże II Sp. z o.o. przy:
a) ul. Sucharskiego 2
b) ul. Podchorążych 10
5. Vita-Med Centrum Opieki Medycznej Sp. z o.o. przy:
a) ul. Czeremchowej 1
b) ul. Wejherowskiej 59
6. Izabela Petecka Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej RIMED przy ul. Abrahama 38 i ul. Warszawskiej 34/36
7. Przychodnia Lekarska Grabówek Sp. z o.o. w lokalizacji przy ul. Ramułta 45
8. Przychodnia Orłowo Sp. z o.o. przy ul. Wrocławskiej 54
9. Przychodnia Lekarska Witomino Sp. z o.o. przy ul. Konwaliowej 2
10. Sanus Sp. z o.o. NZOZ Przychodnia Lekarska Obłuże Leśne przy ul. Adm. J. Unruga 84
11. NZOZ Wzgórze Św. Maksymiliana Sp. z o.o. przy ul. Legionów 67
12. Przychodnia u Źródła Marii Sp. z o.o. przy ul. G. Zapolskiej 1A
13. Centrum Opieki Medycznej Extra-Med Sp. z o.o. przy ul. Batalionów Chłopskich 7
14. Puckie Centrum Medyczne Sp. z o.o. Sp. k. przy ul. Podchorążych 10A
15. Medica Plus Sp. z o.o. przy ul. Wiczlińskiej 54
16. Centrum Medyczne Dąbrowa-Dąbrówka Sp. z o.o. przy ul. Sojowej 22
17. Starmed Sp. z o.o. przy ul. ul. 10 Lutego 21
18. Clinica Medica Sp. z o.o. przy ul. Staniszewskiego 1
19. NZOZ Przychodnia Lekarska Działki Leśne Sp. z o.o. przy ul. Warszawskiej 34/36


Drukuj