Z miłości do piersi badaj je regularnie

Prosimy o wypełnienie ankiety. Odpowiedzi pomogą nam w przygotowaniu dla Pani cennych wskazówek dotyczących profilaktyki raka raka piersi. Przekazane informacje nie będą zapisywane bez Pani zgody.

1. W jakim przedziale wiekowym Pani się znajduje?

20-29 lat

30-39 lat

40-49 lat

50-59 lat

60-69 lat

70 lat i powyżej

2. Proszę wpisać kod pocztowy miejsca zamieszkania

3. Jaki jest Pani poziom wykształcenia?

Podstawowe

Zawodowe

Średnie

Wyższe

4. Czy rodziła Pani dzieci?

Tak

Nie

Proszę wskazać wiek w momencie pierwszego porodu

5. Czy ktoś z Pani rodziny chorował na raka piersi i/lub raka jajnika?

Tak

Nie

Proszę wskazać stopień pokrewieństwa, np. mama, babcia

6. Jak często chodzi Pani na wizyty do lekarza ze względu na możliwość zachorowania na kobiece choroby nowotworowe, w tym raka piersi?

Raz w miesiącu

Raz na pół roku

Raz na rok

Raz na dwa lata

Raz na trzy lata

Rzadziej niż raz na trzy lata

Rzadziej niż raz na dziesięć lat

Nie chodzę w ogóle z tego powodu na wizyty

7. Dlaczego stosuje pani badania profilaktyczne w kierunku kobiecych chorób nowotworowych, w tym raka piersi?

Osoba bliska jest lub była chora na raka

Badania są bezpłatne

Mogą one zapobiec poważnej chorobie

Przekonują mnie do tego reklamy, media, kampanie oraz osoby publiczne

Badania są łatwo dostępne

Nie stosuje badań

8. Czy miała Pani kiedykolwiek wykonywane badanie mammograficzne lub USG piersi?

Tak, miałam mammografię

Tak, miałam usg

Tak, miałam mammografię i usg

Nie miałam wykonywanych takich badań

9. Kiedy miała Pani wykonywane ostatnie badanie mammograficzne lub USG piersi?

W ciągu ostatniego pół roku

W ciągu ostatniego roku

W ciągu ostatnich dwóch lat

Powyżej dwóch lat

10. Czy kiedykolwiek podczas wizyty w gabinecie lekarskim miała Pani wykonywane badanie piersi przez lekarza?

Tak, miałam takie badanie wykonane przez lekarza

Nie, nigdy nie miałam takiego badania

Proszę wskazać specjalizację

11. Czy kiedykolwiek położna lub lekarz ginekolog rozmawiał z Panią na temat samobadania piersi?

Tak, rozmawiał ze mną lekarz

Tak, rozmawiała ze mną położna

Tak, rozmawiał ze mną lekarz i położna

Nikt ze mną nie rozmawiał na ten temat

12. Czy kiedykolwiek jakiś pracownik ochrony zdrowia w czasie Pani wizyt w poradni/poradniach rozmawiał z Panią na temat profilaktyki kobiecych chorób nowotworowych, w tym raka piersi?

Tak, rozmawiał ze mną lekarz

Tak, rozmawiała ze mną pielęgniarka

Tak, rozmawiała ze mną położna

Tak, rozmawiał ze mną inny pracownik

Nikt ze mną nie rozmawiał na ten temat

Proszę wskazać specjalizację

Ankieta o stanie zdrowia